インターナショナルセラピスト協会 資料請求フォーム

下記のフォームにて資料請求いただくか、PDFファイルの申込書を印刷の上、
全てにご記入いただき郵送でお送りください。

PDFファイル: 申込書(表 (裏)

〒164-0013 東京都中野区弥生町2-23-5-501
インターナショナルセラピスト協会

お電話、FAXでも承ります。
TEL:080−3413−7108

下記のフォームすべてにご記入下さい。*」の箇所全てにご記入ください。

*お名前:

※姓と名の間に全角スペースを入れて下さい。例:山田 花子

*ふりがな:

※姓と名の間に全角スペースを入れて下さい。例:やまだ はなこ

*年齢:

*郵便番号:

※半角数字を使用して下さい。例:123-4567

*住  所:

*電話番号:

※半角数字 例:03-1234-5678

*E-mail:

例:info@abcde.co.jp

  ※E-mailアドレスが未入力の場合、送信エラーになります。
※半角英数字で正しくご記入ください。
*来訪元:
当ホームページをどちらでお知りになりましたか?
 

 *資料請求内容:

 

その他:

●その他問い合わせ等ありましたらご記入ください。

 

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